Erken Ergenlik ve Gereksiz Tedaviden Kaçınmak – Prof.Dr. Şükrü Hatun

Gerçekten de birçok aile (özellikle büyük kentlerde ama giderek ülkemizin her yerinde), çoğu (sosyal?) medya kaynaklı ama abartılı ifadelerle konuşan, içlerinde çocuk endokrinologlarının da olduğu, değişik uzmanlık alanlarından hekimlerin de katkıda bulunduğu bir etkileşim sonucunda kızlarını erken meme gelişimi ya da erken tüylenme gibi yakınmalarla hekimlere getirmeye devam ediyor. Bizim gibi hekimlerin uyarılarına rağmen, erken ergenlik yakınması hâlâ hekimlere başvuruda önemli bir yer tutuyor ve bu durumun çok yönlü ve sanıldığından daha çok maliyeti var.

Ergenlik durdurucu ilaçlara 30 milyon lira harcanıyor!

İlerleyen satırlarda değineceğimiz gibi erken ergenlik tanımı ve tedavisi konusunda hâlâ önemli belirsizlikler olduğu için birçok çocuğa gereksiz yere ergenlik durdurucu iğnelerin başlandığını biliyoruz. Örneğin, ülkemizde satılan ilaçların ayrıntılı dökümünü alabildiğimiz Intercontinental Marketing Services Health (IMS Health) veri tabanından elde edilen bilgilere göre, ülkemizde satılan ergenlik durdurucu ilaç kutu sayısı 2014’den 2017’ye 104.556 kutudan 152.938 kutuya çıkmış; yani yaklaşık yüzde 50 bir artış söz konusu. Bunların çok büyük çoğunluğunun çocuklarda kullanıldığını biliyoruz. Eğer bir salgınla karşı karşıya değilsek, hiçbir hastalığın sıklığında 3 yılda bu şekilde yüzde 50’lik bir artış olması mümkün değildir; dolayısıyla bu artış tamamen, çok sayıda ailenin endişe ile çocuklarını hekimlere taşıması kadar ergenlikle ilgili normal sınırlardaki farklılıkların “hastalık” olarak değerlendirilmesinden ve hâlâ ergenlik durdurucu ilaçların boy üzerinde olumlu bir etkisi olabileceği beklentisinden kaynaklanmaktadır.

Kaba bir hesapla ülkemizdeki erken ergenlik için kullanılan ilaç maliyetinin 30 milyon TL civarında olduğunu söyleyebiliriz ve buna tanı ve izlem maliyetleri eklendiğinde faturanın birkaç kat artacağını tahmin edebiliriz. Kızların eski yıllara göre 5-10 kat daha sık hekime getirilmesinde nasıl kadınlar günü konuşmalarının etkisi varsa, hekimlerin tutumlarında da ergenlik durdurucu ilaçları satanların etkisinin olabileceğini kabul etmemiz gerekiyor. Ben bu etkinin daha çok erken ergenlik konusunun sürekli gündemde tutulmasını sağlayan sosyal medya ( ve klasik medya) manipülasyonları ile yapıldığını, tavuktan plastiğe birçok faktörün abartı ile ele alınmasının ve erken ergenliğin “modern hayatın yeni bir sorunu” gibi sunulmasının masum olmadığını belirtmek istiyorum.

Tahmini boy, kemik yaşı ve erken adet görmenin riskleri konusunda güncel bilgiler

Uzun yıllardır, erken ergenlik konusunda, ergenliğin normal fizyolojisine hürmet edilmesine inanarak ve mümkün olduğunca ergenlik durdurucu ilaç kullanılmasından uzak durarak hekimlik yapıyorum. Tabii bu gibi konularda “zamanın ruhuna” uymamak ve bazı hekimlerin “boyu 153 cm’yi geçmez ya da kesin 6 ay içinde adet görür; hemen ergenliğini durdurmak lazım” dediği bir ortamda, ilaç önermemek bir risk almak anlamına da geliyor. Öte yandan ise bu yıl içinde birisi ülkemizden Prof. Dr. Abdullah Bereket’inki olmak üzere, üç tane birbirini destekleyen ve özellikle ABD’den yayınlananlarda olduğu gibi 8 yaşından sonra kesin bir şekilde boy kazanımı gerekçesi ile tedavi başlamanın gereksiz olduğunu söyleyen makaleler yayınlanınca insan doğru yolda olduğunu görüp rahatlıyor (Makalelerin isimleri aşağıda). Bu yazılardaki önemli noktaları belki anneleri sakinleştirir düşüncesi ile madde madde özetlemek istiyorum:

1. Ergenlik ile ergenlik öncesi dönem arasında kesin ve açık bir sınır çizmek mümkün değildir; bunun nedeni ergenliğe girişin kademeli (derece derece) olması ve bireysel değişkenlik göstermesidir.

2. Erken ergenlik nedeniyle başvuran vakaların büyük kısmı normalin varyantı ya da yavaş ilerleyici erken ergenlik vakalarıdır. Bunların nihai boyları genel olarak olumsuz etkilenmemektedir. Yavaş ilerleyici erken ergenlik vakalarındaki mekanizma bilinmemektedir. Bunların ergenlik bulguları vardır ama hormonal sistemleri aktive değildir.

3. Ne yazık ki birçok ülkede tedavi başlanan vakaların büyük kısmını “normal erken ergenlik” vakaları oluşturmaktadır. Örneğin ABD’de ortalama tedavi başlama yaşı 9’dur ve vakaların yüzde 11-15’inde tedavi 8 yaşından önce başlanmaktadır. Ülkemizde ortalama tedavi başlama yaşı bilinmemekle birlikte bu yaşlara yakın olduğu tahmin edilmektedir.

4. Genel olarak 8 yaşından sonra boy endişesi ile tedavi başlanması önerilmemektedir; çünkü bu yaştan sonra tedavi başlanan vakalarda bir boy kazanımı olmamaktadır. Düşük doğum ağırlığı ile doğan ve erken ergenliği olan vakalarda hızlı ilerleme olabildiğinden bu vakaların ayrıca değerlendirilmesi gerekir.

5. Nihai boyun etkilendiği vakalar 3-6 yaş arasındaki erken ergenlik vakalarıdır. Eski yıllardaki nihai boyun belirgin ölçüde olumsuz etkilendiğini (erkeklerde 20 cm, kızlarda 12 cm kısa olunması) gösteren seriler çok erken başlangıçlı vakaları içermektedir. Bu nedenle bu verilere bakarak boyla ilgili kötümser tablo çizmek doğru değildir. Benzer şekilde tahmini boy hesaplarını önceleyerek tedavi karar vermek doğru değildir. Kemik yaşının ileri olması her zaman boyun kısa kalacağı anlamına gelmemektedir ve tahmini boy hesapları çoğu zaman yanıltıcı olabilmektedir.

7. Ailelerin temel endişelerinden birisi erken adet görme riskidir ama erken başlangıçlı ergenlik vakalarında adet görme zamanını tahmin etmemizi sağlayacak kesin bir yöntem yoktur. Genel olarak bu vakalarda ilk bulgular ile adet arasındaki süre normale göre daha uzundur; yani adet görme zamanı genel olarak erkene kaymamaktadır.

8. Adet görür görmez büyümenin “frene basılmış gibi” duracağını varsaymak doğru değildir. 10 yaş civarında adet gören kızlarda, normal yaşlarda adet gören kızlara göre ergenlikteki boy kazanımının daha büyük bir kısmı adet sonrasına sarkabilmektedir. Genel olarak adet sonrasında boy uzaması 3-9 cm kadardır (erken adet görenlerde 6-9 cm olabilir).

9. 10 yaş civarında adet görmenin çocuklarda anksiyeteye (kaygı bozukluğu) yol açtığını gösteren yeterli veri yoktur; gözlemler çocuklardan çok, ailelerin kaygılı olduğunu göstermektedir. 8 yaş civarında meme gelişimi başlayan kızların büyük çoğunluğunda 2,4-3 yıl sonra adet başlamaktadır ki bu genellikle 10 yaş sonrasında adet göreceği anlamına gelmektedir.

10. Benzer şekilde erken ergenliğin çocuklarda aynı yaştaki akranlarına göre bilişsel ve psikolojik sorunlar yarattığı yolunda güçlü veriler yoktur ve genel olarak bu bakımlardan bir fark olmadığı görülmektedir.

11. Erken ergenlik ile erişkin yaş hastalıkları (kalp/damar hastalıkları, meme kanseri vb.) ve psiko-sosyal sorunlar arasında ilişki olduğunu gösteren veriler ciddi sınırlılıklara sahiptir. Önemli bir sorun görünmüyor demek daha doğrudur.

12. Genel olarak ilk vizitte tanı koymak/tedavi başlamak yerine 3-6 ay sonraki ilerlemeye göre karar vermek en doğru tutumdur. Tedavi başlaması önerilen vakalarda ikinci bir görüş alarak karar vermek daha doğru olabilir.

13. Son yıllarda bir neden bulunamayan erken ergenlik vakalarının bir kısmında ergenlikle ilgili bazı genlerde mutasyon olduğu gösterilmiştir. Ailede erken ergenlik olan vakalarda genetik inceleme yapılmalıdır.

14. Prematür pubarş (erken genital tüylenme) aslında erken puberte ayırıcı tanısında yer alması gereken bir konu değildir. Böbrek üstü bezlerinden fazla erkeklik hormonu salgılanması ile ilgili hastalıkları öncelikle araştırmak gereklidir.

15. Tedavi için optimal sonlandırma yaşı 11 yaştır; genel olarak tedavi sonlandırıldıktan ortalama 16 ay sonra menarş olmaktadır. Son yıllarda ise tedavinin 10 yaş civarında da sonlandırılabileceği tartışılmaktadır.

16. Erken puberte vakalarında boy daha iyi olsun diye büyüme hormonu, aromataz inhibitörü veya oxandrolone kullanımı için tatmin edici veriler yoktur.

Gereksiz tedaviden kaçınmak için öneriler

Sonuç olarak büyüme hormonu kullanımında olduğu gibi, endüstrinin sınır durumları hastalık olarak değerlendiren ve ailelerin endişelerini öne alan araştırmaları daha çok teşvik ettiği görülmekte ve bu da normal erken ergenlik vakalarının gereksiz şekilde tedavi edilmesine neden olmaktadır. Bundan kaçınmak için özellikle 7-9 yaş arasında ergenlik bulguları başlayan kız çocukların ailelerine aşağıdakiler söylenmelidir.

1. Çocuğunuz şu andaki boyu yaşıtlarından uzunsa, nihai boyu normal olacaktır ve ergenliğin durdurulması anlamlı bir fark yaratmayacaktır.

2. Çocuğunuzun erken ergenlik nedeniyle psikolojik stres yaşayacağı kesin olmadığı gibi eğer böyle bir stres olursa ergenliğinin durdurulmasının da bunları önleyeceği ya da hafifleteceği kesin değildir.

3. Çocuğunuzun ergenliği muhtemelen yavaş ilerleyecek ve korkulduğu gibi erken adet görmeyecektir. Birçok vakada 4-6 ay aralıklarla izlemek ve meme gelişimindeki değişikler ile önerilen tedaviyi hak edip etmediğine karar vermek daha doğru bir tutumdur.

4. Daha sonraki menstürasyonlara müdahale etmek ya da durdurmak için ilk adet görmeyi engellemek gerekli değildir. Bir başka deyişle, ilk adeti önlemeye bu kadar odaklanmaya gerek yoktur; sorun eğer çocuğun erken adet görmesi ise bunu adetler başladıktan sonra da durdurmak mümkündür.

5. İzlem maliyetleri de göz önüne alınırsa tedavi maliyetleri yüksektir ve ayrıca tedavinin kendisinin yarattığı stres de dikkate alınmalıdır. Bu durumda zayıf kanıtlara dayalı 2-4 yıllık bir tedaviye başlama konusunda etraflı düşünerek karar verilmelidir.

Kaynaklar

1. Aguirre RS, Eugster EA. Central precocious puberty: From genetics to treatment. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018 Aug;32(4):343-354. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.008. Epub 2018 May 26. Review.

2. Bereket A. A Critical Appraisal of the Effect of Gonadotropin- Releasing Hormon Analog Treatment on Adult Height of Girls with Central Precocious Puberty. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2017 Dec 30;9(Suppl 2):33-48. doi: 10.4274/jcrpe. 2017.S004. Epub 2017 Dec 27. Review

3. Kaplowitz PB, Backeljauw PF, Allen DB. Toward More Targeted and Cost-Effective Gonadotropin-Releasing Hormone Analog Treatment in Girls with Central Precocious Puberty. Horm Res Paediatr. 2018;90(1):1-7. doi: 10.1159/000491103. Epub 2018 Jul 26.