Tedavi Hizmetlerinde Katılım Payları ve Ödemeler – Leyla Ezgi
Tedavi hizmetlerinden yararlanırken kamu hizmeti veren sağlık kuruluşlarınd an hizmet aldığımız gibi özel sağlık hizmeti sunucularından da hizmet alabiliriz. Tedavi hizmetleri hastalara ayakta, evlerinde ya da hastanelerde sunulur. Tedavi hizmetleri hastalığın önemi ve şiddet derecesine göre üç ayrı basamaktan sağlanabilir.
Birinci basamak tedavi edici sağlık hizmetleri genellikle ilk başvuru ya da tedavinin ayakta verildiği sağlık kuruluşlarıdır (112 acil, aile sağlığı merkezleri, işyeri hekimleri, özel poliklinikler gibi).
İkinci basamak tedavi edici sağlık hizmetleri ise hastaların yatırılarak teşhis ve tedavi hizmeti alabildiği sağlık kuruluşlarıdır.
Eğitim araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri, özel hastaneler, tıp merkezleri ikinci basamak tedavi edici sağlık hizmetlerinin verildiği kuruluşlardır.
Üçüncü basamak tedavi edici sağlık hizmeti kendi alanında uzmanlaşmış kişilerin bulunduğu ve ileri teknolojinin kullanıldığı hastanelerdir. Bu hastanelere örnek olarak, kanser hastaneleri, özel dal hastaneleri, sanatoryumlar ve ruh sağlığı hastaneleri gösterilebilir.
Tedavi hizmetleri ile ilgili açıklamalarımızın daha iyi anlaşılması için açıklamalara geçmeden önce Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hakkında da kısa bilgi vermek istiyoruz.
SUT Devletin sağlık ile ilgili çeşitli politikalarını ve özellikle fiyatlandırmalarını düzenler. Hastaneye başvuran hastaların dosyalarına işlenen bütün hizmet ve yapılan işlemler SUT’da yer alan listede tanımlıdır. Tüm hizmet ve malzemelerin fiyatları ve hangi şartlarda hastalara uygulanabileceği ile ilgili kurallar bu listede yer alır. Hastaneye başvurduğumuzda oluşturulan dosya kapsamında yapılan işlemler bu liste çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) fatura edilir. Bu fatura işleminde de SUT listesinde ki bütün kurallar uygulanır ve SGK da hastaneye bu kurallar neticesinde SUT listesinde belirlenmiş olan fiyatlar çerçevesinde ödeme yapar.
Kısaca belirtmek gerekirse teşhis ve tedavi hizmetleri ile ilgili katılım payı ve ödemeler büyük ölçüde SUT kapsamında belirlenmiştir. SUT kapsamında yapılan ödemeler hizmet aldığımız kuruluşun kamu veya özel kuruluş olmasına göre değişiklik gösterebilir.
Katılım Payı
Ülkemizde tedavi hizmetleri genellikle kamu sağlık kuruluşlarından alınmaktadır. Bu kurumlardan sağlık hizmeti alınırken yalnızca SUT kapsamında belirlenen katılım payı alınır. Bunun dışında herhangi bir ücret talep edilemez. Tüm kamu hastanelerinin SGK ile anlaşması olduğundan, kamu hastanelerinde tamamında SUT listesindeki bütün kurallar uygulanır.
Özel sektörde faaliyet gösteren sağlık hizmet sunucularında (Özel hastaneler/özel tıp merkezleri vb.) ise, kamu hastanelerinde olduğu gibi katılım payı alınması yanında SUT kapsamında ilave ücret de talep edilmektedir.
Uyarı: SGK ile anlaşması olmayan özel hastaneler için SUT fiyatları geçerli olmadığından, bu özel hastaneler fiyat politikalarını kendileri belirleyebilmektedir.
Hastane Ücretleri Nasıl Belirlenir?
Tüm kamu hastanelerinin SGK ile anlaşması olduğundan, kamu hastanelerinde tamamında SUT listesindeki bütün kurallar uygulanır.
SGK ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, hastanın sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için, SGK bilgi işlem sistemi (MEDULA-Hastane, MEDULA-Optik, MEDULA- Eczane provizyon sistemi) üzerinden T.C. Kimlik Numarası veya Yurtdışı Provizyon Aktivasyon ve Sağlık Sistemi (YUPASS) numarası ile hasta takip numarası/provizyon almaktadır.
Sağlık hizmeti sunucularınca TC. Kimlik Numarası veya YUPASS numarası ile SGK bilgi işlem sistemi üzerinden yapılan sorgulama sonucunda, SGK bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/ provizyon verilmesi halinde, sunulan sağlık hizmetleri faturalandırılabilecektir.
Buna karşın SGK bilgi işlem tarafından hastanın prim ödeme gün ödeme sayısı veya prim borcu bulunması gibi nedenler ile hasta takip numarası verilmeyebilir. Bu durumda bazı istisnai haller dışında hastaya tedavi hizmetleri verilmez.
Herhangi bir ücret talep edilmeksizin tedavi işlemlerinin gerçekleştirileceği haller.
• Acil hal,
• İş kazası ile meslek hastalığı hali,
• Trafik kazası,
• Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık,
• Analık hali,
• Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali,
• 18 yaş altı çocuklar,
• Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler,
• Madde bağımlılığı tedavisine yönelik sağlık hizmetleri.
Katılım Payı Ödenmesinde Temel Kurallar
Katılım payı; sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade etmektedir. Ödeyeceğimiz katılım payı da tedavi olunan sağlık kuruluşunun basamağına göre değişebilir.
Önceden de belirttiğimiz gibi kamu kuruluşlarından tedavi hizmeti alınırken katılım payı dışında herhangi bir ücret ödenmez.
Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesinde katılım payı alınmaz.
İkinci ve Üçüncü Basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı tutarları belirlenmiştir.
Bu kapsamda örneğin
• İkinci basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında 6 (altı) TL,
• Üniversiteler ile ortak kullanılan Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerinde 7 (yedi) TL,
• Üniversite hastanelerine bağlı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında 8 (sekiz) TL,
• Özel sağlık hizmeti sunucularında 15 (onbeş) TL’dir.
MMuayene Katılım Payı
Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı emekliler ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından tahsil edilir.
Diğer kişiler için ayakta hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı sağlık hizmeti sunucusu tarafından alınır. “Yeşil alan muayenesi” sonucunda oluşan katılım payı ise eczanelerce kişilerden, tahsil edilir.
Ayakta Tedavide Sağlanan İlaçlar İçin Katılım Payı
SGK tarafından bedeli karşılanan ilaçlar için emekliler ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden , diğer kişilerden %20 oranında katılım payı alınır.
Ayrıca her bir reçete için;
i. 3 kutuya kadar (üç kutu dâhil) temin edilen ilaçlar için 3 (üç) TL,
ii. 3 kutuya ilave temin edilen her bir kutu ilaç için1(bir) TL olmak üzere katılım payı alınır. Alınan bu katılım payları, tedavi olunan sağlık kuruluşu vasıtasıyla devlete ödenmektedir.
Özel Hastanelerce Alınan İlave Ücret
SUT kapsamınca; SGK ile sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca;
SGK’ca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla kişilerden ilave ücret alınabilir. Resmi Gazete’de 12 Ekim 2013 günü yayınlanan Bakanlar Kurulu Kararı ile Vakıf Üniversiteleri dâhil tüm sözleşmeli özel sağlık sunucularında başvuran hastalardan ek olarak alınabilecek ücretin tavan miktarı %90’dan %200’e çıkarılmıştır.
Bu kapsamda özel hastaneler ancak; SUT listesinde belirtilen ücretin %200’ünü yani iki katını hastadan talep edebilecektir.
Örneğin; tıbbi endikasyonu sağlık kurul raporu ile belgelenenler için SUT kapsamınca sünnet olacak hasta için 67,80-TL ücret belirlenmiştir. Bu doğrultuda SGK ile anlaşması olan özel hastaneye gittiğimiz zaman, hastadan sünnet için; 67,80-TL + 135,60-TL(%200)= 203,40-TL alması gerekmektedir. Bunun üzerinde alınan ücretler fazladan alınmıştır.
Otelcilik Hizmeti
SGK ile sözleşmesi bulunan sağlık kurumları, asgari banyo, TV ve telefon bulunan; odalarda sundukları otelcilik hizmetleri için ilave ücret alabilir. Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler sırasında verilen otelcilik hizmeti için de ilave ücret alınabilir.
İstisnai Sağlık Hizmetleri
SGK ile sözleşmesi bulunan sağlık kurumları, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen ve SUT eki “İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi”nde yer alan istisnai sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret alabilir.
Hangi Hallerde Ücret Alınmaz?
SUT kapsamında hastanın sosyal güvencesine ve başvurulan hastanenin SGK ile anlaşması var mı yok mu bakılmaksızın aşağıdaki durumlarda sağlık hizmeti ücretsiz verilmektedir.
i. Acil servislerde verilen ve “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,
ii. Yoğun bakım hizmetleri,
iii. Yanık tedavisi hizmetleri,
iv. Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),
v. Yeni doğana verilen sağlık hizmetleri,
vi. Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri,
vii. Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,
viii. Hemodiyaliz tedavileri,
ix. Kardiyovasküler cerrahi branşında yapılan cerrahi işlemler. (İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç).
Tebliğde acil hal ise; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olarak tanımlanmıştır.
Acil Servislerde Ücret Ödenir mi?
Hastanın acil servislerde 24 saat içinde stabilizasyonu esas alınmıştır. Hastanın acil servise başvurusundan itibaren 24 saat içinde stabilize edilerek ilgili kliniğe yatışı ya da başka bir sağlık hizmeti sunucusunun yataklı kliniğine sevk edilmesiyle acil hal sona erer.
Acil servislerden kabul edilerek doğrudan uygulanan acil girişimsel işlemler ile 24 saat içinde acil gözlem ünitelerinde uygulanan tüm sağlık hizmetleri için ilave ücret alınamaz. Hastadan ilave ücret alınabilmesi için hastaya/hasta yakınına acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin “Acil halin sona ermesine ilişkin bilgilendirme formu” (Ek-1/D) kullanılarak, yazılı bilginin imza karşılığı verilmesi zorunludur.
Sağlık Kuruluşunun Fazla Ücret Alması
Başvurduğunuz Özel hastanenin SGK ile yaptığı anlaşmaya aykırı olarak fazladan ücret tahsil ettiğini tespit ettiğinizde öncelikle;
i. Hastaneden iadesini isteyin,
ii. Olumsuz yanıt aldığınızda iadeli taahhütlü olarak göndereceğiniz dilekçe ile tekrar talepte bulunun,
iii. Tüm iade taleplerinize rağmen hastaneden olumlu yanıt alamadığınız durumda, İade istediğiniz tutar (2018 yılı için) 4.570-Türk Lirasının altında ise bir dilekçe ve hastaneden aldığınız belgelerle birlikte ikamet ettiğiniz yerin Tüketici Hakem Heyeti’ne başvurun (Büyükşehir statüsünde bulunan illerde faaliyet gösteren il hakem heyetlerinin uyuşmazlıklara bakmakla görevli ve yetkili olmalarına ilişkin alt parasal sınır 6.860-TL)
Tüketici Hakem Heyeti’nin vereceği karar, hastaneye tebliğinden 15 gün sonra kesinleşir ve hüküm hastane tarafında yerine getirilmediğinde “İlamlı İcra” ile takip yapılabilir.
4.570-TL ve 6.860-TL tutarı aşan iade talepleri Tüketici Mahkemeleri’ne yapılmalıdır.
Usulsüz ücret alan hastanenin denetlenmesini sağlamak amacıyla şikâyetinizi aynı zamanda SGK’ya da iletebilirsiniz. Ancak; İlave ücretler, genel sağlık sigortalıları veya bakmakla yükümlü olunan kişilerce ve/veya sağlık kurum/kuruluşlarınca SGK’dan talep edilemeyeceğinden fazla alınan ücreti SGK’dan değil yukarıda bahsetmiş olduğumuz usulleri takip ederek talep edebilirsiniz.
Kanserle Yaşan Bireyler İçin Özel Durumlar
Yukarıda bahsetmiş olduğumuz üzere (Bkz. Madde 6) Kanser tedavisinde (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri) sosyal güvenceniz sorgulanmaksızın sağlık hizmetlerinden ücretsiz faydalanma hakkınız bulunmaktadır. Bunun yanında 05.07.2018 tarihli Resmi Gazetede yayınlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile Kanser tedavisi, cerrahisi ve ilacına ilişkin her türlü ilave ücret ve fark ödemesi kaldırılmıştır.
